Fecha / Hora

DATOS PERSONALES DEL RECLAMANTE

Nombre Apellidos Número de Cédula Pasaporte Razón Social RNC Teléfono Residencia Oficina Celular Fax Correo electrónico Dirección (Calle) Número Edificio Apto. Sector Ciudad Provincia

DATOS DEL REPRESENTANTE

Nombre Apellidos Número de cédula o pasaporte Teléfono: Residencia Oficina Celular Correo electrónico

DATOS ENTIDAD

Entidad financiera a reclamar Número de reclamación de la entidad financiera Nombre de la persona que le atendió Fecha estimada de respuesta: dd/mm/aaa Lugar o canal para procurar la respuesta Fecha de respuesta entidad financiera: dd/mm/aaaa

Canales de Distribución:

E- Bankinng Cajeros Automático (ATM) Ventanilla Autobanco Interactive Voice Response (IVR) Proceso Interno Automatizado Proceso Interno por error manual Punto de Servicio Móvil ACH (Red que permite a las EIF hacer operaciones entre ellos

Tipo de Producto:

Tarjeta de Crédito Personal Cuenta Corriente Cuenta de AhorrosOtros: Certificado de Inversión Préstamo Comercial Préstamo de Consumo Préstamo Hipotecario Tarjeta de Credito Prepago Tarjeta de Credito CorporativaTipo de Divisa Monto Reclamado Descripción de la Reclamación

Adjuntar Documentos de Apoyo a la Reclamación

Tipos de documentos que se pueden adjuntar: Copia del Formulario de Reclamación interpuesto ante la entidad, copia de la respuesta de la entidad financiera (si existe), poder otorgado por el titular del producto o servicio (en caso de que se trate de un apoderado), copia de la cédula, otros documentos que sustenten la reclamación (si
aplica).

Subida de archivo Seleccione los archivos Observaciones del Usuario FIRMA DEL USUARIO Observaciones del Departamento Tipo de reclamación (*): Nombre de la persona que atiende la reclamación FIRMA DEL USUARIO

* Para ser llenado por Prousuario conforme tabla 70 anexa al instructivo

NOTA 1. Los datos que se detallaron anteriormente son declaraciones suministradas por el interesado, quien garantiza la exactitud y veracidad de estas.

NOTA 2. La interposición de una reclamación frente a las entidades de intermediación financiera y cambiaria, o por ante la Superintendencia de Bancos, no exime al Usuario de cumplir con sus obligaciones de pagar el capital, intereses, mora, y cualquier otro cargo aplicable hasta tanto culmine el proceso, salvo que se trate de reclamos por transacciones o cargos no reconocidos.

NOTA 3. Todo usuario tiene derecho a canalizar sus reclamaciones ante la entidad de Intermediación financiera, intermediarios cambiarios o a la SB, según corresponda.

NOTA 4. Esta reclamación está libre de costos por parte del cliente o usuario.

NOTA 5. Si no estás conforme con el resultado de esta reclamación o no recibes nuestra respuesta en 30 días calendario (exceptuando los casos en los que hayamos señalado un plazo de respuesta distinto por la naturaleza del reclamo), puedes contactar a la Oficina de Servicios y Protección al Usuario (ProUsuario) de la Superintendencia de Bancos.

IMPORTANTE: Debes de acudir a ProUsuario, dentro de 60 días calendario contados a partir de: (a) la notificación de nuestra respuesta; o (b) el vencimiento del plazo en que debiste recibir respuesta. Conserva este comprobante. Deberás presentarlo en ProUsuario.

ACCESOS A PROUSUARIO: contacto@prousuario.gob.do/ www.prousuario.gob.do/ @ProUsuarioRD/ (809)731-3535 / *778 (Desde móviles sin cargo) / Santo Domingo: Unicentro Plaza, primer nivel y Santiago: Av. Benito Juárez No. 1, Villa Olga.

ENVIAR FOMULARIO DE RECLAMACIÓN